【 청년일보 】 보험사가 본인부담상한제를 이유로 가입자들에게 미지급한 보험금이 지난 한 해만 845억원에 달하는 것으로 나타났다.

 

지난 24일 국회 정무위원회 소속 배진교 의원(정의당 원내대표)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험 가입자에게 보험금을 미지급한 금액은 2016년 122억8456만원에서 지난해 845억5169만원으로 약 688% 증가했다.

 

같은 기간 보험금을 받지 못한 가입자는 5765명에서 6만7682명으로 11.7배 늘어난 것으로 나타났다.

 

본인부담상한제란 국민건강보험 가입자가 1년 동안 지불한 의료비 중 본인 부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 소득분위에 따른 개인별 상한액(지난해 기준 81만∼582만원)을 초과하는 경우 건강보험공단에서 초과 금액을 이듬해 부담하는 제도다.

 

이는 고액(만성) 중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 낮추고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료 접근성을 제고하기 위해 지난 2004년 도입됐다.

 

지급방식의 경우 사전급여와 사후급여로 나뉘는데, 보험 가입자의 이중 수혜 및 도덕적 해이(모럴 헤저드) 문제가 제기되자 금감원은 2009년 '실손의료보험 표준약관'을 제정했다. 의료비 중 공단이 환급할 본인부담금 초과분의 경우 민간보험사가 보상하지 않아도 된다는 내용이다. 

 

문제는 보험사가 공단이 지급하는 돈을 이유로 계약한 보험금을 지급하지 않거나 축소한다는 점이다. 본인부담상한제와 실손보험 표준약관 제정의 두 제도가 충돌해 중간지대가 형성됨에 따라 이 같은 문제가 발생한 것이다.

 

결국 국민이 납부하는 국민건강보험료로 민감 보험사의 보험금을 대신 지불해주는 셈이다.

 

이에 따라 본인부담상한제 초과금액을 사후 지급받는 경우, 당장 비싼 의료비를 부담해야 하는 보험가입자의 입장에서는 내년에 받을 돈을 이유로 보험금이 일부만 지급돼 막막한 상황에 처할 수도 있다.

 

 

실제로 금융감독원과 국민건강보험공단으로부터 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 지난해 271건으로, 2017년 대비 2.4배 늘었다. 사전에 환급금을 추정해 보험금을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있는 추세다.

 

또한 가입자에게 본인부담상한제의 취지나 제도의 적용사항 등을 설명하는 안내장∙공문을 발송하는 회사는 30개 보험사 중 11개(36.6%)였고, 총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(2만1천113건)으로 나타났다.

 

27일 배진교 의원 측에 따르면 이때 본인부담상한제와 관련한 안내장∙공문의 경우 보험 청약 단계에서 제공하는 보험증서 외에 가입자에게 별도로 안내하는 것을 말한다.

 

배 의원은 “보험사들 관행이 가계 가처분소득에 영향을 주고 있고, 특히 저소득층과 고액중증질환자들이 치료비 마련에 어려움을 겪고 있다"고 지적하며 “보험사가 임의 산정 기준으로 보험금을 미지급 하는 것에 대해 금융감독원이 시정조치를 해야 한다"고 덧붙였다.

 

또한 “근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’으로 규정하는 조항을 삭제하거나, 본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다”고 주장했다.

 

한편 보건복지부와 건보공단에 따르면 지난해 본인부담상한제 적용 대상자는 전년보다 18만명(12.2%) 늘었고, 지급액도 2천334억원(11.6%) 증가했다.

 

또한 복지부는 지난해부터 정신·재활병원을 제외한 요양병원의 사전급여 지급 방식을 중단하고 사후환급으로 변경함에 따라 사전급여 지급 인원과 지급액이 각각 전년의 32.3%, 50.4% 수준으로 감소했다고 설명했다.

 

【 청년일보=최시윤 기자 】